در بیمارانی که در سوختگی دچار درد هستند، بویژه در کودکان مبتلا، اقدامات درمانی برای کنترل درد متاسفانه معمولا کمتر از میزان مورد نیاز انجام می گیرد. این موضوع می تواند باعث بروز تغییرات فیزیولوژیک مانند اختلال در ترمیم زخم ها و ایجاد عوارض روحی و روانی می گردد.
تعاریف و مثال های انواع آسیب های سوختگی
۱- سوختگی درجه اول مانند آفتاب سوختگی: قرمزی ، درد، پرشدگی مویرگی، آسیب اپیدرم و التهاب درد پاپیلری.
۲- سوختگی درجه دوم سطحی مانند سوختگی با آب جوش (ضخامت نسبی): صورتی ، دردناک، پرشدگی مویرگی، تاول، مرطوب، آسیب اپیدرم ودرم پاپیلری.
۳- سوختگی درجه دوم عمقی مانند سوختگی با آب جوش و روغن (ضخامت نسبی): قرمز یا سفید لکه ای، دردناک و بدون پرشدگی مویرگی، آسیب اپیدرم و درم پاپیلری.
۴- سوختگی درجه سوم مانند سوختگی با شعله یا سوختگی تماسی (تمام ضخامت): سیاه یا قرمز، بی درد، خشک، آلبالویی، چرمی، بدون پر شدگی مویرگی، آسیب اپیدرم ودرم و چربی زیر جلدی.
درد حاد سوختگی به اشکال زیر طبقه بندی می گردد:
۱- درد زمینه ای: دردی است که حتی در طی استراحت بیمار وجود دارد که بطور مستقیم مربوط به خود آسیب حرارتی است. بطور بارز، شدت درد بصورت خفیف تا متوسط بوده و طولانی مدت است.
۲- درد اقدامات درمانی: درد شدید و کوتاه مدتی است که بدنبال اقدامات درمانی برای تعویض پانسمان و روش های باز توانی بوجود می آید.
۳- درد اضافی و غیر منتظره: بروز دردهای غیر منتظره که دارای قله ها و اوج هایی از درد بوده که از میزان بی دردی بیمار فراتر می رود.
۴- درد پس از عمل: یک افزایش قابل پیش بینی در درد بیمار که حدود ۲ تا ۵ روز طول می کشد و معمولا به دنبال ایجاد زخم جدید در هنگام انجام گرافت پوستی بوجود می آید.
پیدایش درد مزمن می تواند حتی بعد از بهبود درد سوختگی دیده شود که تا حدود ۶ ماه هم ممکن است طول بکشد.
ماهیت درد در سوختگی
یکی از دلایل درد سوختگی انجام اقدامات درمانی است. سوختگی های سطحی معمولا از روی سطح پوست به آسانی برداشته شده تا خود به خود ترمیم پیدا کند، ولی سوختگی های عمیق باید خارج گردد و گرافت پوستی برای آن گذاشته شود. بیمارانی که سوختگی آنان از سطح و عمق مشخصی بر خوردار نیستند باید روزانه و مرتب تحت یک سری از مراحل دبریدمان و پانسمان قرار بگیرند. تمیز کردن زخم و حرکت دادن کشش ها و سایر وسایل درمانی می تواند موجب بروز درد در حین انجام اینگونه اقدامات درمانی شده که معمولا از شدت درد بالا ولی کوتاه مدتی بر خوردار است. وقتی اقدامات درمانی برای کنترل درد این بیماران در زمان استراحت کافی نباشد می تواند باعث درد اضافی گردد. در نهایت، چون جراحی یکی از راه های اصلی درمان در بیماران دچار سوختگی است درد بعد از عمل هم یکی از انواع درد سوختگی می باشد. بروز درد بعد از سوختگی و شدت آن می تواند با عواملی مانند افسردگی و استرس های پس از صدمات هم ارتباط داشته باشد.
سوختگی هایی که درم را درگیر می کند و موجب حساس شدن گیرنده های مکانیکی در محیط و شاخ خلفی نخاع شده که این خود توجیهی برای بروز دردهای حاد و مزمن سوختگی می باشد. شدت درد سوختگی از یک بیمار به بیمار دیگر متفاوت بوده وطول مدت بستری در بیمارستان از یک حالت نوسانی در طی زمان برخوردار است. همچنین، اندازه گیری غیر مستقیم درد در این بیماران بر اساس میزان فعالیت دستگاه سمپاتیک که در سایر بیماران می تواند موثر باشد در بیماران دچار سوختگی بطور مشخصی بی ارزش بوده که به دلیل افزایش کلی فعالیت سمپاتیک در سوختگی بدنبال کاهش حجم داخل عروقی و افزایش ۱۰۰ درصدی میزان سوخت و ساز بدن است.
بعلت وجود یک شرح حال مشخص و یافته های معاینه فیزیکی قابل توجه، نیازی به هیچ آزمون اختصاصی در مورد زخم سوختگی وجو ندارد. بعلت وجود شیوع بالای مشکلات روحی و روانی (۲۵ تا۷۵ درصد) باید توجه ویژه ای به این گونه مشکلات بیماران معطوف نمود. شایع ترین مسایل روحی و روانی در این موارد شامل : افسردگی، اختلالات شخصیتی و اعتیاد است. در مواردی که بیمار در بخش مراقبت های ویژه بستری شده است احتمال بروز هذیان گویی وجو دارد که عواملی مانند عفونت، الکلسیم و مسایل متابولیک می تواند باعث تشدید بروز آن گردد.
درمان
شدت درد سوختگی در بیماران بسیار متغییر بوده و نمی توان آن را فقط با معاینات بالینی بررسی نمود، به همین دلیل، یک پذیرش عام جهانی و یک روش مشخص درمانی برای آن ارائه نشده است. یک نگرانی از بروز اعتیاد بدنبال مصرف اروهای مسکن مخدری برای کنترل درد این بیماران وجو دارد، ولی بررسی های موجود نشان داده است که احتمال بروز اعتیاد با تجویز مخدرها هنگام درد سوختگی بیشتر از سایر موارد درد بوده است.
درمان درد سوختگی باید شامل مسائل دارویی و هم غیر دارویی باشد. قبل از درمان باید دو پرسش را پاسخ داد:
۱- درمان برای چه شرایط بالینی باید انجام شود.
۲- چه محدودیت درمانی ویژه ای بعلت شرایط بیمار و یا امکانات درمانگاهی وجود دارد.
بطور مثال: وجود یا عدم وجود راه وریدی در کودکان بررووش درمانی تاثیر می گذارد. پیدایش تحمل دارویی بدنبال تجویز طولانی مدت مخدرها و هم چنین ایجاد اعتیاد هنگام مصرف مخدرها از دیگر موارد است.
درمان درد زمینه ای
میزان درد زمینه ای بطور نسبی ثابت بوده و دارای شدت خفیف تا متوسط است. بنابراین، داروهای مسکن خفیف تا متوسط برای کنترل آن بکار می رود. بعنوان مثال، می توان داروهای مخدر وریدی یا بدون استفاده از پمپ کنترل درد، تجویز خوراکی مخدر های طولانی اثر که دارای زمان دفع طولانی و یا جذب آهسته روده ای هستند و یا تجویز خوراکی مخدر های کوتاه اثر با یک برنامه زمان بندی مشخص را نام برد. درد زمینه ای در طی زمان کاهش پیدا می کند، لذا می توان میزان مصرف داروهای مسکن را بتدریج کاهش داد.
درمان ناشی از درد اقدامات درمانی
استفاده از بیهوشی عمومی در این موارد می تواند خطرناک و یا گران قیمت بوده، و از این رو، برای کنترل آن از ایجاد آرام بخشی متوسط تا عمیق استفاده می شود. بر خلاف درد زمینه ای، این نوع درد کوتاه مدت ولی شدید هستند. به همین دلیل، درمان دارویی آن ها شامل مخدر های قوی و متوسط با طول اثر کوتاه بوده، که معمولا با داروهای ضد اضطراب تجویز می گردد. در صورت وجود راه وریدی میتوان از فنتانیل، رمی فنتانیل و کتامین استفاده نمود. در غیر این صورت مخدر های خوراکی استفاده می شود. ولی بعلت اثر طولانی ۲تا ۴ ساعته آن ها امکان بروز مشکلاتی وجود دارد. در این موارد، می توان کتامین خوراکی، فنتانیل مخاطی و نایتروس اکساید را بکار برد.
اگر احتیاج به همکاری بسیار بالای بیمار باشد، مانند دبریدمان کردن پوست صورت کودک، می توان از بیهوشی عمومی استفاده نمود. در این بیماران نیاز به چندین جلسه اقدامات درمانی برای سوختگی می باشد لذا اگر یک شرایط بی دردی خوبی بویژه در هفته اول این جلسات بوجود نیاید احتمال بروز اضطراب در این بیماران افزایش یافته و این موضوع می تواند دردسرهای گروه درمان را بیشتر کند.
درمان دردهای غیر منتظره
دردهای غیر منتظره معمولا به دلیل درمان نا کافی درد زمینه ای و نیز تغییرات بوجود امده در زخم بوده که می تواند باعث تشدید درد گردد مانند بوجود آمدن اسکار در طی بهبود خود به خود زخم که خود موجب تشدید درد می گردد.
درمان دردهای پس از عمل
در این گونه موارد معیار میزان درد بر اساس گزارش خود بیمار بوده زیرا معمولا شدت درد بیمارتوسط سرویس پرستاری کمتر از میزان واقعی آن گزارش می شود.
۱) داروهای مسکن مخدری
مخدر ها به سه دلیل بطور شایع مورد استفاده بالایی دارند:
۱- مسکن های قوی هستند.
۲- سود یا زیان آن برای بسیاری شناخته شده است.
۳- ایجاد آرام بخشی با آن وابسته به مقدار دارو بوده که برای بیمار و هم تیم درمانی مفید است.
۲) داروهای غیر مخدری
داروهای ضد التهابی غیر استروییدی و استامینوفن بعنوان مسکن ضعیف در نظر گرفته شود که در کنترل درد سوختگی تاثیر چندانی ندارند ولی می تواند باعث کاهش میزان نیاز به مخدر ها گردد. مخدرهای آنتاگونیست مانند بوتورفانول و نالبوفین هم دارای سقف اثربی دردی هستند. آگونسیت های آلفا-۲ مرکزی مانند کلونیدین در درمان سوختگی کودکان بکار رفته است.
۳) داروهای ضد اضطراب
وجود هیجان و اضطراب می تواند باعث تشدید درد حاد گردد. تحقیقات نشان داده اند که تجویز بنزودیازپین موجب کاهش شدت درد بیماران بعد از عمل شود.
۴) داروهای بیهوشی
اگرچه تجویز نایتروس اکساید باعث ایجاد آرام بخشی سبکی می شود ولی بی دردی مناسبی ایجاد می کند. البته از عوارض مصرف طولانی آن شامل بروز سقط خودبخودی و تضعیف مغز استخوان گردد. در صورت نیاز به آرام بخشی عمیق و بیهوشی عمومی می توان کتامین وریدی یا عضلانی تجویز نمود، ولی امکان بروز هذیان گویی به دنبال تجویز کتامین در زمان بیداری در ۳۰ تا ۵۰% وجود دارد. پروپوفول دارای ویزگی خاصی است بدین گونه که امکان تنظیم مقدار دارو برای دستیابی به سطوح مختلف آرام بخشی و هو طول اثر دارو وجود دارد.
تزریق داروهای بی حس کننده موضعی به داخل فضای اپیدورال همراه با کارگذاری کاتتر ویژه، درسوختگی های اندام تحتانی می تواند مفید باشد.
۵) داروهای بس حسی موضعی
استفاده موضعی از داروهای بی حس کننده نیز می تواند کمک کننده باشد.
استفاده از کرم لیدوکائین۵% در مقایسه با کرم املا تاثیر بهتری در کنترل درد داشته ولی باید مراقب عوارضی مانند جذب عمومی بالای آن در بیماران سوختگی بود.
۶) درمان غیر دارویی
در صورت امکان باید درمان های غیر دارویی شامل روان درمانی ومشاوره را به سرعت شروع نمود. اختلالات روحی و روانی ممکن است موجب افزایش اختلالات درد در سوختگی شود.
۷) بلاک اعصاب
انجام بلوک های اعصاب محیطی متناسب با اندام مبتلا دارای عوارض کمتری بوده و به آسانی قابل انجام هستند.
